ก่อนไปถึงความแตกต่าง ต้องเข้าใจก่อนว่าประกันสุขภาพในไทยแบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก คือ แบบเหมาจ่าย และ แบบวงเงิน (กำหนดผลประโยชน์) ซึ่งมีหลักการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง
ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามที่เกิดขึ้นจริง ไม่ว่าจะเป็นค่าห้อง ค่ายา ค่าแพทย์ ค่าผ่าตัด หรือค่าใช้จ่ายอื่นๆ บริษัทประกันจะจ่ายให้ครบตามที่จริงๆ เกิดขึ้น จนถึงวงเงินสูงสุดต่อปี
💡 ง่ายๆ คือ: ใบเสร็จเท่าไหร่ บริษัทจ่ายเท่านั้น ไม่มีการกำหนดว่าค่าห้องได้แค่คืนละเท่าไหร่ ค่ายาได้แค่เท่าไหร่ รักษาเท่าไหร่ก็ได้เงินคืนเท่านั้น
ประกันสุขภาพแบบวงเงิน จะกำหนดผลประโยชน์แต่ละรายการไว้ชัดเจน เช่น ค่าห้องได้สูงสุดวันละ 2,000 บาท ค่าผ่าตัดได้สูงสุด 50,000 บาท ค่าแพทย์ได้วันละ 500 บาท ถ้าค่าจริงเกินกว่าที่กำหนด ส่วนที่เกินต้องจ่ายเองทั้งหมด
| รายการ | เหมาจ่าย | แบบวงเงิน |
|---|---|---|
| หลักการจ่าย | จ่ายตามจริง | จ่ายตามที่กำหนด |
| ส่วนที่ต้องจ่ายเพิ่ม | ไม่มี (ถ้าไม่มี Co-pay) | ส่วนที่เกินวงเงิน |
| เบี้ยประกัน | แพงกว่า | ถูกกว่า |
| เหมาะกับ รพ. เอกชน | ✓ เหมาะมาก | ✗ อาจไม่พอ |
| ความซับซ้อน | เข้าใจง่าย | ต้องเช็กแต่ละรายการ |
| ความเสี่ยงจ่ายเพิ่ม | น้อยมาก | สูง ถ้าค่ารักษาแพง |
แบบเหมาจ่าย: บริษัทจ่ายให้ 120,000 บาท คุณไม่ต้องจ่ายเพิ่มแม้แต่บาทเดียว (ถ้าไม่มี Co-pay)
แบบวงเงิน (ค่าห้อง 2,000/คืน, ผ่าตัด 50,000, แพทย์ 500/วัน): บริษัทจ่ายรวม ~58,000 บาท คุณต้องจ่ายเพิ่มเองอีก ~62,000 บาท
ถ้างบพอ แนะนำแบบเหมาจ่ายเสมอ เพราะไม่มีความเสี่ยงจ่ายเพิ่ม ยิ่งค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้นทุกปี การมีประกันเหมาจ่ายจะคุ้มค่ามากขึ้นเรื่อยๆ ส่วนแบบวงเงินเหมาะกับคนที่งบจำกัดและรักษาใน รพ. รัฐเป็นหลัก
ปรึกษาฟรี ช่วยเลือกแผนตามงบและสุขภาพของคุณโดยตรง