เอกสารหลักที่มักใช้ในการเคลมประกันสุขภาพแบบสำรองจ่าย ได้แก่ แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ใบรับรองแพทย์ สำเนาบัตรประชาชน และข้อมูลบัญชีรับเงิน แต่รายการจริงขึ้นอยู่กับประเภทการรักษา แบบประกัน และสิ่งที่บริษัทต้องใช้ประกอบการพิจารณา ส่วนการใช้สิทธิ Cashless โรงพยาบาลจะช่วยประสานตรวจสอบสิทธิกับบริษัทก่อนออกจากโรงพยาบาล
คำตอบสั้น ๆ: Cashless ไม่ได้แปลว่าอนุมัติทุกค่าใช้จ่ายอัตโนมัติ และการสำรองจ่ายไม่ได้แปลว่าจะเบิกคืนได้เต็มจำนวน ทั้งสองแบบต้องเป็นการรักษาที่อยู่ในความคุ้มครองและผ่านการพิจารณาตามเงื่อนไขกรมธรรม์
Cashless กับสำรองจ่ายต่างกันอย่างไร
ใช้สิทธิ Cashless ที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
แจ้งโรงพยาบาลว่าต้องการใช้สิทธิประกัน พร้อมแสดงบัตรประชาชนและข้อมูลกรมธรรม์ โรงพยาบาลจะส่งข้อมูลการรักษาให้บริษัทตรวจสอบ หากได้รับอนุมัติ บริษัทจะชำระส่วนที่เข้าเงื่อนไขให้โรงพยาบาลโดยตรง ผู้เอาประกันยังอาจต้องชำระส่วนร่วมจ่าย ค่าใช้จ่ายเกินวงเงิน หรือรายการที่ไม่คุ้มครอง
สำรองจ่ายแล้วนำเอกสารมาเคลม
ผู้เอาประกันชำระค่ารักษาก่อน เก็บเอกสารต้นฉบับ และยื่นเรียกร้องผ่านช่องทางที่บริษัทกำหนด บริษัทจะตรวจความครบถ้วน ความจำเป็นทางการแพทย์ วงเงิน และข้อยกเว้น ก่อนแจ้งผลหรือขอข้อมูลเพิ่มเติม
เช็กลิสต์เอกสารที่ควรเตรียม
- แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม กรอกข้อมูลและลงลายมือชื่อให้ครบ
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ พร้อมรายละเอียดค่าใช้จ่าย หากบริษัทหรือสวัสดิการอื่นรับต้นฉบับไปแล้วควรขอหลักฐานรับรองตามขั้นตอน
- ใบรับรองแพทย์หรือรายงานแพทย์ ระบุอาการ การวินิจฉัย วันที่รักษา และวิธีรักษา
- สำเนาบัตรประชาชน และเอกสารเปลี่ยนชื่อหากข้อมูลไม่ตรงกับกรมธรรม์
- ข้อมูลบัญชีธนาคารของผู้มีสิทธิรับเงิน ตามรูปแบบที่บริษัทกำหนด
- เอกสารเพิ่มเติมตามกรณี เช่น ประวัติการรักษา ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ รายงานผ่าตัด หรือภาพวินิจฉัย
อย่าเพิ่งทิ้งเอกสาร: ถ่ายสำเนาหรือสแกนเอกสารทุกฉบับก่อนส่ง เก็บเลขที่รับเรื่องและวันที่ยื่นไว้ติดตาม หากต้องใช้สิทธิกับหลายแหล่งควรถามแต่ละแห่งเรื่องการใช้ต้นฉบับหรือสำเนารับรองก่อน
ขั้นตอนที่ช่วยให้เคลมราบรื่นขึ้น
ก่อนเข้ารักษา
ตรวจว่าสถานพยาบาลอยู่ในเครือข่ายหรือไม่ กรมธรรม์ยังมีผลหรือไม่ และแผนมีวงเงินย่อย Deductible หรือ Co-pay เท่าไร หากเป็นการรักษาที่นัดหมายล่วงหน้า ควรสอบถามเรื่องการขออนุมัติก่อนรักษา
ระหว่างอยู่โรงพยาบาล
แจ้งประวัติสุขภาพและข้อมูลการรักษาตามจริง ตรวจชื่อผู้เอาประกัน เลขกรมธรรม์ และข้อมูลในเอกสารให้ตรงกัน หากโรงพยาบาลแจ้งว่ามีค่าใช้จ่ายส่วนเกิน ให้ขอรายละเอียดว่ามาจากวงเงิน ข้อยกเว้น หรือรายการใด
หลังออกจากโรงพยาบาล
ยื่นเอกสารภายในระยะเวลาที่กรมธรรม์หรือบริษัทกำหนด ติดตามผ่านเลขที่รับเรื่อง และส่งเอกสารเพิ่มเติมให้ครบหากได้รับการร้องขอ ลูกค้าอลิอันซ์ อยุธยาสามารถตรวจช่องทางเคลมออนไลน์และเอกสารล่าสุดผ่าน My Allianz หรือหน้าการเรียกร้องสินไหมของบริษัท
สาเหตุที่ทำให้การพิจารณาใช้เวลานานขึ้น
- เอกสารไม่ครบ ลายมือชื่อขาด หรือข้อมูลผู้เอาประกันไม่ตรงกัน
- คำวินิจฉัยหรือความจำเป็นทางการแพทย์ยังไม่ชัดเจน
- บริษัทต้องขอประวัติการรักษาเดิมเพื่อพิจารณาเพิ่มเติม
- การรักษาอาจเกี่ยวข้องกับระยะเวลารอคอย โรคที่เป็นมาก่อน หรือข้อยกเว้น
- ค่าใช้จ่ายบางรายการเกินวงเงินย่อยหรือไม่อยู่ในตารางผลประโยชน์
สรุปก่อนยื่นเคลม
เริ่มจากเช็กสิทธิและเครือข่าย เตรียมเอกสารให้ครบ เก็บสำเนาไว้ และอ่านผลประโยชน์ของแผนตัวเอง หากไม่แน่ใจว่าค่าใช้จ่ายส่วนใดเบิกได้ ควรถามบริษัท โรงพยาบาล หรือตัวแทนก่อนยื่น เพื่อหลีกเลี่ยงการส่งเอกสารซ้ำ
ไม่แน่ใจว่าต้องเตรียมเอกสารอะไร?
ส่งรายละเอียดประเภทการรักษามาทาง LINE เพื่อช่วยไล่เช็กลิสต์เบื้องต้น โดยไม่ต้องส่งข้อมูลสุขภาพที่ละเอียดเกินจำเป็น